Jump to Navigation

Polipoza juvenile

Behet fjale per nje situate ku patollogjia malinje ndeshet ne kete grup 2 – 3 here dhe me shume se tek popullsia tjeter. Keshtu permendet sindromi familjar neoplazik Colo-rektal (Lynch I) dhe sindromin adenocarconomatoz hereditar (Lynch II).
- Polipet neoplastik
Keto polipe jane dy llojesh:

1) Polipe hiperplastike
Nje polip hiperplastik apo metaplastik eshte nje rritje sesile mukozale prej 3-6mm ne diameter qe tregon nje arkitekture te egzagjeruar te kriptit. Vetem rralle 1-4% jane polipe hiperplastike me te medha se 1 cm. Polipet hiperplastike jane te gjendur zakonisht ne zorren e trashe, mbizoteruese ne rektum dhe kolon sigmoid, jane pershkruar deri ne 75% te pacienteve mbi 60 vjet. Nga ana histologjike polipet hiperplastike perfaqesojne gjendra dhe kripte te mireformuar te perbera nga qeliza epiteliale joneoplastike. Keta polipe mund te ngaterrohen me adenoma per shkak te ngjashmerive ne morfologji. Per shkak te permasave te vogla polipet hiperplastike rralle shkaktojne simptoma por kur jane ne sasi te shumte e me permasa te medhe mund te japin shenja gastrointestinale. Megjithese keto polipe ne vetvete nuk konsiderohen premalinje ato mund te jene indikatore te gjendjeve te tjera premalinje.

2) Polipet adenomatoze
Neoplazma me e shpeshte epiteliale ne kolon eshte polipi adenomatoz, i cili mund te jete tubuloz. Tubuloviloz, viloz. Ato mund te jene te pedunkuluara ose sesile. Polipet adenomatoze jane neoplastik ne natyren e tyre dhe perfaqesojne nje displazi te kolonit. Megjithate gradet e ndryshme te displazise mund te ndahen ne tre grada bazuar ne diferencimin dhe vendosjen histopatologjike si dhe arkitekturen e qelizave epiteliale dhe komplekseve acinare. Terma per polipe ende beninje perfshijne displazi e grades te ulel, displazi e ndermjeteme dhe displazi e grades te larte ose adenokarcinome in situ. Termi adenokarcinome perdoret per lezione qe kane pershkruar membranen bazale dhe muskularis mucosae ne submukoze. Ne kete rast ne baze te diferencimit do te kemi adenokarcimome e mirediferencuar(grada 1), mesatarisht e diferencuar(grada 2) dhe pak e diferencuar(grada 3)

Trajtimi i polipeve:
Pjesa me e madhe e polipeve mund te hiqen me kolonoskopi, e cila mund te reduktoje riskun per nje neoplazem me 76-90%. Megjithate nese gjenden shume polipe ose nese polipi eshte i madh apo sesil heqia endoskopike permban dy risqe te medha- e para qe polipi permban nje kancer pamvaresisht biopsive negative dhe e dyta qe gjeresia dhe thellesia e heqies endoskopike mund te shkaktoje nje perforacion i cili ne rastin e nje kanceri do te lejoje nje tumor te kufizuar te perhapet ne kavitetin peritoneal. Nese egzaminimet histopatologjike tregojne per invadim te muskularis propia trajtimi do te jete kirurgjikal.
Trajtimi i tyre eshte endoskopik, me perjashtim te rasteve kur histo – patollogji jep te dhena per infiltrim te muskularis propria. Ne keto raste duhet kirurgjia.

- Semundjet inflamatore te zorreve.
Keshtu ne rastet e recto-colitit ulceroz shkalla e malinjizimit prej rreth 7 – 11% nuk eshte per tu neglizhuar. Sidomos jane te rrezikuar pacientet ne te cilet semundja ka filluar ne moshe te re, ka qene e formes se rende, dhe qe ka bere shpesh here riacutizim. Po ashtu megjithese ne nje shkalle me te ulet vihen re raste te malinjizimit dhe ne pacientet me M.chron.

- Polipet hemartomatoz
a. Polipet juvenile; b. Polipet e sindromes Peutz – Jeghers
- Patologji te tjera malinje te meparshme
- Rrezatim i pelviksit

Faktoret prognostike
- Shkalla e infiltrimit te paretit intestinal. Ky eshte nje nga faktoret me te rendesishem prognostike. Keshtu sipas studimeve ne pacientet ku tumori eshte i kufizuar deri ne submukoze mbijetesa eshte deri ne 80 – 90%; kurse ne pacientet ku tumori infiltron muskulaturis propria ajo zbret ne 60- 70%; kurse kur kemi shfaqje te serozes (25 – 40%).

- Prekja e limfonodujve
- Numri i limfonodujve te prekur (metastatik)
- Infiltrimi i vazave limfatike (Lymfangiozis) dhe v. Hecematike (hemangiozis).

Te tre keta faktore jane te nje rendesie te madhe prognostike. Keshtu eshte vene re qe prognoza eshte po aq e keqe edhe ne pacientet ku kemi vetem limfangiozis pa limfonoduj metastatike ose hemangiozis.

- Tumori rezidual (R)
- R0 – nuk ka tumor rezidual
- R1 – ka tumor te mbetur ne nivel microskopik
- R2 – ka tumor te mbetur ne nivel makroskopik
- Prania e obstruksionit
- Prania e perforacionit
- Grada e diferencimit – sidomos grupi IV qe lidhet me nje prognoze te keqe
- Mosha

Te dhena mbi anatomine e colonit dhe rektumit
Zorra e trashe e gjate 130 – 140 cm fillon ne nivel te valvules ileo – cekale dhe mbaron ne fund te kanalit anal. Rectumi fillon ne nivel te vertebres III sacrale e shkon deri ne linjen anorektale.

Pareti i colonit formohet nga mukoza, submukoza, muskularis dhe seroza. Submukoza eshte e pasur me struktura vaskulare dhe limfatike, ganglione e fibra nervore (pleksi Meissner); pjesa e jashtme e shtreses muskulare eshte e organizuar ne tre (dy ne nivel te sigme) fascia longitudinale (tenie); seroza vesh kolonin dhe pjesen proksimale te rektumit. Sigma ka nje gjatesi qe varion nga 13 – 15cm deri ne 60cm, me nje mesatare 38cm. Rektumi eshte i gjate rreth 15-16cm. Ndahet ne pjesen superiore dhe inferiore.

Vaskularizimi i kolonit dhe rektumit formohet nga nje sistem i dyfishte:
-vazat mezenterike superiore furnizojne cekumin ascendentin, fleksuren hepatike dje gjysmen proksimale te colonit transvers nepermjet trungjeve ileokolik, colica dextra e colica media.
-vazat mezenterike inf. Vaskularizojne pjesen distale te colon transvers, colon descendent, sigmen dhe rektumin sup dhe medium nepermjet v. Colica sin, sigmoidale dhe hemorrhoidalis sup. Ndersa rektumi medium at inf vaskularizohen nga vazat hemorrhoidalis medi et inf, dege te v. Hypogastrike. Arcata e Ridan anastomozon deget e dy sistemeve mezenterike.

Drenimi venoz i colonit dhe rektumit sup behet nepermjet v. Mezenterike sup et inf nga sistemi portal, kurse ai i rektumit med at inf nepermjet vv.iliache ne v.cava inf.
Vazat limfatike te colonit qe vijne nga pleksi submukoz e subseroz drenojne ne limf.epicolic e paracolic. Me tej limfa shkon drejt limfonodujve te vazave colike, sigmoidale ose hemorhoidale (stacion intermediar) per t’u mbledhur ne limfonodujt e a.mez.inf dhe mez.sup (stacioni kryesor).

Persa i perket rektumit drenimi limf. Behet ne tre rruge:
-sup, e cila ndjek a.hemorrhoidalis sup dhe mez.inf.
-intemedia, pergjate Vv. Hemorrhoidalis media, obturatore, iliace interne et commune.
- inf. Pergjate Vv. Hemorrhoidalis inf deri ne limfonodujt ing.

Mikroflora e colonit
Flora bakteriale e colonit eshte shume e ndryshme per llogari te shume faktoreve sic jane: dieta, motiliteti intestinal, patologji te mundhshme lokale, prodhimi i immunoglob. Sekretare.
Vihen re si anakrob ashtu dhe aerob, raporti i te cileve rritet ne menyre progresive duke shkuar nga cokumi ne drejtim te rektumit.
Nga anaerobet predominon Bacteroidis fragilis, ndersa nga aerobet Escherichia coli.

Epidemiologjia e Ca te colonit dhe rectumit
Ca i colonit dhe rectumit sipas studimeve epidemiologjike ze vendin e dyte tek meshkujt dhe vendin e trete tek femrat. Incidenca me e larte eshte ne vendet e Amerikes Veriore, Europes Perendimore, Australi dhe Zelanden e re.
Ne vitet e fundit eshte vene re nje rritje e numrit te Ca. Colorectal ku grupmosha me e prekur eshte 60 – 70 vjec.
Ca i colonit dhe rectumit perben shkakun me te shpeshte te vdekjes si per meshkujt ashtu dhe per femrat nga te gjitha tumoret malinje intraabdominale

Klasifikimi histopatollogjik i cancerit colorektal
- Pamja makroskopike
Lidhet kryesisht me formen e mases tumorale. Ndahet si me poshte:
- Vegjetativ, paraqitet nje mase e sheshte e cila prolabon ne lumenin intestoinal me pamjen e nje kerpudhe, me siperfaqe dhe kufi te crregullt.
- Ulceruar – ka karakteristikat e nje ulv=cere te malinjizuar me dysheme te thelle dhe kufij te ngritur te crregullt, mund te jete cirkulare ose ovale
- Infiltrative – perbehet nga njje ulceracion qendror dhe shtrirje drejt paralelit intestinal, ne shume raste e mbuluar nga mukoza normale.
- Anulare – stenozante – shtrihet pergjate gjithe circumferences se lumenit intestinal dhe con ne ngushtim te lumenit; siperfaqe te crregullt, pareti infiltruar eshte i deformuar dhe rigid.
- Pamje mikroskopike (Tipi histopatollogjik)

Klasifikimi i sugjeruar nga OMS ben nendarjen ne tumore epiteliale, carcinoid, tumore joepiteiliale dhe tumore te sistemit hemopoetik. Ne shumicen e rasteve behet fjale per adenocarcinome.
- Adenocarcinom 85 – 90%
- Adenocarcinome mucinoze 5 – 10%
- Carcinome e padiferencuar 1%
- Carcinome e qelizave te shehsta
- Carcinome adenosquanoze 1%
- Carcinome me qeliza te vogla
- Carcinoide
- Lymfoma 1%
- Sarcoma

Simptomat
Shenjat klinike dhe simptomat e pacienteve me tumor te zorres se trashe varen dhe ndryshojne ne varesi te lokalizimit te tumorit dhe si rrjedhoje ne varesi te anatomise dhe funksionit te segmentit ku lokalizohet tumori.

Per Ca. colo-rektal ne fazat e hershme nuk ka simptomatollogji specifike, keshtu qe per rrjedhoje keto tumore diagnostikohen ne faza me te vonshme. Ndersa ne rastet kur pacientet kane rrekhtorragi te dukshme ose mukorrhea si pasoje e presences se polipeve te medha ose ne rastet kur kryhet nje fibrocolonoscopi rutine tumoret kapen ne fazat e hershme.

Simptomatologjia e tumoreve te lokalizuar ne colonin e djathte, te majte dhe ne rectum eshte e ndryshme.
- Coloni i djathte – ka nje lumen te madh dhe fece te ujshme; lezionet qe zhvilohen ne kete segment jane te tipit vegjetativ, shpesh te permasave te medha, te ulceruar e qe gjakosin shpejt. Shenjat kryesore klinike jane:
- Anemia, sekondare si pasoje e humbjes kronike te gjakut nga siperfaqja tumorale. Prania makroskopike e gjakut eshte e rralle (me pak se 20% e rasteve)
- Dhimbja e tipt rendues, jo shume e forte, intermitente, e lokalizuar ne flankun e djathte dhe epigaster e shoqeruar shpesh me shenja dispeptike.
- Dobesia trupore, si pasoje me teper e anemise
- Mase e palpueshme, e lokalizuar ne flankun e djathte, ne stadet e avancuara.
- Anoreksia, shenje e pergjithshme e proceseve malinje.
- Coloni i majte – permbajtja e zorres ne kete segment eshte me solide, gjithashtu dhe tumoret e kesaj zone jane te tipit anular – stenozant, per pasoje klinika mbizoterohet nga shenjat e obstruksionit intestinal. Shenjat jane:
- Modifikimi i tranzitit intestinal; me alternive te konstipacionit dhe diarrese; shpesh here kemi nje episode te diarrese mengjezore e paraprire nga nje ndjenje e diferencimit urgjent. Fecet jane te perziera me mucus dhe gjak.
- Prezenca e gjakut ne fece
- Dhimbje abdominal; shpesh e tipit intermittent, e lokalizuar ne kuadrantet e majta.
- Rektumi – Masat tumorale ne kete zone jane kryesisht vegjetative dhe te ulceruar qe gjakosin lehte. Shenjat klinike jane:
- Tenezmat, sensacioni jo I kendshem I vazhdueshem I zbrasjes jo complete te rektumit, e shoqeruar shpesh here me dhimbje lenduese.
- Rhektorrhagia;
- Shpesh here e bashkeshoqeruar me pranine e mukusit.
- Dhimbja perianale dhe perineale
- Fece me diameter te vogel, te perzier me gjak e mucus.

Canceri colorektal i quajtur edhe canceri i kolonit perfshin qeliza kancerogjene ne pjesen e kolonit, rectumit dhe apendisitit. Me afersisht 655,000 vdekje ne vit ze nje nga shkaqet kryesore te vdekjeve nga kanceri ne Europen perendimore. Shume kancere colorectale mendohet te fillojne nga polipet adenoma ne colon. Keto qeliza ne formen e kerpudhave zakonisht jane beninje, por disa mund te shnderrohen ne kancer me kalimin e kohes. Terapia eshte zakonisht kirurgjikale, e cila ne disa raste pasohet nga kemioterapia.
Simptomat e kancerit kolorektal varen nga vendndodhja e tumorit dhe nese eshte perhapur ne vende te tjere te trupit (metastazat). Simptomat dhe shenjat mund te ndahen ne lokale, kushtezuese (qe ndikojne tere trupin) dhe metastatike (perhapur ne organet e tjera).

Stadi i kancerit te kolonit eshte nje vleresim i sasise se depertimit te nje kanceri te caktuar. Kryhet per arsye diagnostikuese dhe kerkimi si dhe per te percaktuar metoden me te mire te trajtimit. Sistemet per stadifikimin e kancerit kolorektal varen nga sasia e invazionit lokal, shkalla e lymfonodujve si edhe nese ka metastaza.
Canceri colo-rectal ze vendin e dyte per meshkujt me 12 % pas cancerit bronchial , dhe vendin e dyte tek femrat ne 16% pas cancerit te gjirit, persa i perket mortalitetit .
Vendet me te prekura jane Amerika e veriut, Europa Perendimore, Australia, Zelanda e Re. Grupmoshat me te prekura jane 50 -60 -70 vjec .
Raporti Meshkuj/Femra eshte lehtesisht ne favor te meshkujve per tumorin e rektumit dhe lehtesisht ne favor te femrave per tumorin e columit.
Investigimi

Pacientet me simptoma qe sugjerojne drej kancerit kolorektal duhet ti nenshtohen nje sere egzaminimesh per tre qellime. 1. Te eksplorohet koloni per te gjetur lezione primare, lezione shoqeruese dhe semundje te tjera te kolonit 2. Te shihet nese tumori ka apo jo metastaza 3. Te shihen alternativat operatore.

Vleresim i plote i kolonit
Per vleresimin e kolonit e rektumit jane ne dispozicion teknikat endoskopike e radiologjike. Qellimi primar eshte evidentimi i semundjes malinje dhe se dyti te perjashtohen lezione shoqeruese ne segmente te kolonit.

Proktoskopia rigide dhe sigmoidoskopia fleksibel
Keto jane mjetet e zgjedhjes se pare te diagnostikimit per eksplorimin e lezioneve rekto sigmoidiene. Keto dy metoda jane te shpejta dhe kerkojne pergatitje minimale te kolonit. Megjithate ato nuk japin informacion te plote per pjesen e mbetur te kolonit prandaj egzaminime te tjera shtese jane te indikuara para interventit. Per me teper sigmoidoskopia fleksibel nuk ofron matje te sakte per nivelin e tumorit.

Kolonoskopia
Kolonoskopia ka evoluar si metoda e zgjedhur per kancerin kolorektal per shkak te sensitivitetit te larte dhe aftesise per marrje materiali per biopsi. Ajo jep nje informacion te sakte mbi mukozen e kolonit(polipe, kolit, divertikuj etj) dhe gjithashtu mund te perdoret per te hequr polipet neoplazike. Risku i kolonoskopise ka nje incidence prej rreth 1% per perforimin e kolonit. Lezione te vogla mund ti shpetojne detektimit ne 25% te rasteve dhe ne 10% te rasteve nuk mund te arrihet eksplorimi i cekumit.

Radiografia me kontrast
Radiografia me kontrast eshte alternative qe mund te perdoret per vleresimin e kolonit. Ajo ka avantazhin qe te vizualizoje ne menyre te sakte pozicionimin anatomik te lezionit. Me shpesh perdoren teknikat me kontrast te dyfishte me barium dhe ajer nese egziston dyshimi i perforimit te kolonit administrimi i bariumit eshte i kunderindikuar per shkak te riskut te peritonitit dhe kjo mund te zevendesohet me materiale kontrasti te tretshme ne uje si gastrografina. Kanceri i kolonit paraqitet ne formen e defektit te mbushjes i shoqeruar me shkaterim te mukozes duke i dhene asaj nje pamje unazore. Megjithese preferohet nje konfirmim histologjik para interventit nje pamje karakteristike nga egzaminimi me barium apo endoskopik eshte i mjaftueshem per realizimin e interventit. Disavantazhi kryesor i egzaminimit me kontrast eshte paaftesia per marrje materiali per biopsi dhe per te detektuar lezione te vogla.

CT abdomen dhe Rezonanza magnetike
Keto egzaminime jane alternativa me e mire ne vleresimin e kancerit kolo rektal. Avantazhi kryesor ne keto teknika imazherike eshte saktesia e madhe e tyre e cila vleresohet mbi 90% . Ne saj te ketyre metodave mund te vleresohet si vendosja egzakte e mases primare tumorale,distanca nga rektumi, madhesia e mases, kontakti me organet fqinje. Nje tjeter avantazh eshte percaktimi i linfonodulave prezente dhe prania e metastazave ne distance nga tumori. Skaneri si dhe Rezonanca japin nje ndihme shume te madhe ne percaktimin e stadit te tumorit e ne kete menyre ndihmojne ne vendosjen e alternatives kirurgjikale te zgjedhur.

Marre nga: Endrit SHEHI
DISERTACION - ALTERNATIVAT KIRURGJIKALE NE CANCERIN COLORECTAL, 2010



Main menu 2